@职工朋友，烟台市工会会员补充医疗保险升级啦！政策有新变！

补充医保政策有新变！

@职工朋友

烟台市工会会员补充医疗保险升级啦

　　01、新增定制型医疗保险计划A

　　将参保职工的直系亲属（包括子女、配偶、父母）纳入保障体系，提供家庭式保障服务。

　　02、推出定制型医疗保险计划B

　　针对住院陪护、大病保障等需求，推出了定制型医疗保险计划B，增加了住院陪护津贴、重大疾病类补充保险，为职工提供更全面的健康保障。

详情如下↓↓↓

　　烟台市工会会员补充医疗保险计划简介

　　烟台市工会会员补充医疗保险计划是烟台市总工会结合职工的实际需求，通过科学的风险评估和管理，精心设计的多元化医疗保障项目。旨在通过提供全面的医疗保障服务，增强职工的健康保障能力，减轻职工在面临健康风险时的经济负担。

　　烟台市工会会员补充医疗保险计划秉持公平、公正、公开的原则，竭诚为全市职工提供优质服务。不仅为在职在岗职工提供补充住院医疗保险，还特别关注职工家庭的医疗保障需求，新增加了定制型医疗保险计划A，将参保职工的直系亲属（包括子女、配偶、父母）纳入保障体系，提供家庭式保障服务。此外，针对住院陪护、大病保障等需求，推出了定制型医疗保险计划B，增加了住院陪护津贴、重大疾病类补充保险，为职工提供更全面的健康保障。

　　补充医疗保险计划的实施，将进一步提升职工的获得感、幸福感和安全感，为职工的身心健康保驾护航。欢迎广大职工积极加入本计划，共同构筑健康保障的新长城，享受更加安心、舒适的生活。

　　烟台市工会会员补充医疗保险计划汇总表

（点击查看大图）

　　烟台市工会会员补充医疗保险（一卡一计划）

　　“一卡一计划”工作是由烟台市总工会牵头指导、银行参与、量典网负责整体运营的普惠式福利项目。职工办理工会会员优惠服务卡且卡内资产达标后，即可免费获赠补充住院医疗保险。该项目具有免费赠送、不限既往症、无等待期、同一保期可累加理赔等特点，每人年最高赔偿限额5万元，有效减轻了职工的医疗负担，提升了职工的医疗保障水平。

　　参保对象

　　烟台市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中的参加城镇职工基本医疗保险的在职在岗工会会员。

　　保险责任

　　被保险人因意外伤害或因疾病住院进行治疗而发生的符合当地城镇职工基本医疗保险统筹基金支付报销范围内的医疗费用，报销范围与医保药费报销目录一致。可以带病投保,不追究既往病史;没有等待期；同一保险期内,不分病种,不分次数,可多次累加理赔，每人每年最高赔偿限额为5万元。

　　保险期限

　　保险期限为一年。单位工会团体投保后，满足赠送保险条件的职工次月10日（2月除外）零时保险生效。

　　保险到期后需单位工会经办人重新按照投保流程办理投保事宜。

　　获赠条件

　　在职工自愿的前提下，单位工会按规定组织职工集中办理烟台市工会会员优惠服务卡后，同时满足以下三个条件，职工可获赠职工补充住院医疗保险。

　　（1）持卡人属于在职在岗并参加城镇职工基本医疗保险的工会会员（不含城乡居民、原新农合）；

　　（2）持卡人卡内资产达到2000元及以上，且持续保持。保险期内将逐月考核,不达标的则进行退保。

　　（3）单位工会以团体保险形式为职工投保。该团体保险最少投保人数为6人(含)及以上，不接受个人投保。

　　【外派（劳务派遣、挂靠）人员只要确定是工会会员且在本单位在职在岗，并也在烟台市当地参加社保，就在赠送范围内】

　　团体办理工会会员优惠服务卡方式

　　方式一：银行上门批量办理

　　所需资料：（1）单位介绍证明（加盖工会印章或单位公章，银行提供格式）；（2）开卡人有效身份证件原件。

　　方式二：单位批量集中办理

　　所需资料：（1）单位提供本单位有效证明文件（如：营业执照、工会法人资格证书等）、公司章程、法定代表人身份证件、预留印鉴、开卡明细清单电子版等资料；（2）签署《委托银行代付业务协议书》《代理业务委托授权书》《借记卡章程》等银行制式文件。所需详细资料请电话咨询办卡银行。

开卡服务热线

（点击查看大图）

　　投保流程

　　单位职工集中办卡后,工会经办人可登录量典网（网址：www.liangdianlife.cn），添加客服企业微信，在客服协助下注册进入补充住院医疗保险管理系统。

　　方式一

　　单位经办人可登录管理系统下载投保人员清单，按照内容填写上传至管理系统。生效人员确定后，单位经办人再将正式人员清单加盖工会章上传至管理系统即可完成办理。

　　方式二

　　进入个人中心，获取单位代码，并分享给单位开卡职工。职工可关注“量典网”微信公众号，进入“职工保障”板块，选择“工会会员补住医保”，点击“信息采集”，根据提示填写个人信息（须预先获得单位代码），单位工会经办人可登录管理系统查看本单位人员采集清单，汇总确认后于当月月底前将投保人员清单上传至管理系统。生效人员确定后，单位经办人再将正式人员清单加盖工会章上传至管理系统即可完成办理。

　　单位投保要求

　　1.新参保单位考核参考以下标准：

（点击查看大图）

　　2.续保单位考核达标率：

　　（1）资产达标人数不低于上年度同批次达标人数（特殊情况需说明）；

　　（2）续保单位新增投保人员，达到单位剩余未获赠保险人数（单位缴纳社保总人数减已获赠补充住院医疗保险人数)的70%，即可参与投保。

　　【参保单位投保时需提供上月缴纳社保凭证的（原件)扫描件】

　　注：获赠补充住院医疗保险的工会会员须为在参保单位就职的工会会员，退休、返聘、内退人员均不在赠送范围内。发生理赔时如发现理赔人员不是参保单位在职在岗的工会会员，保险公司有权拒赔。特殊情况（如有高级职称延迟退休等）需所在单位工会提交相关盖章说明材料。

　　理赔标准

　　在保险期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的医疗费用，扣除医保起付线后，达到0.8万元（含）即可申请理赔。

　　报销范围为医保统筹支付范围内的费用，扣除医保起付线后，经基本医疗保险报销后剩余的个人负担额部分按对应比例进行报销。

报销比例如下：

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　　住院等级

　　住院必须在二级及以上医院。今年继续在全市试行补充住院医疗保险报销定点医院机制，鼓励职工到定点医院就医，首批试行定点医院名单如下：

（点击查看大图）

　　理赔方式

　　达到理赔标准后，按要求备齐理赔材料后，可根据自身需求选择以下方式申请理赔。

　　方式一：线上理赔

　　关注“量典网”微信公众号，点击左下角进入“职工保障”板块，选择“工会会员补住医保”，点击“在线理赔”，根据提示上传所需资料影像（原件）。如有疑问可拨打下方理赔中心咨询电话。

　　注：线上理赔需在住院发票原件右上角处用签字笔备注“仅限太平财险理赔使用”，如涉及其他商业保险报销，请选择线下理赔。

　　方式二：线下理赔

　　备齐理赔资料后直接邮寄至理赔中心。

　　邮寄地址：烟台市高新区科技大道69号创业大厦西塔楼19层太平财产保险

　　收件人：曲女士

　　理赔中心咨询电话：0535-6759520、6750706

　　咨询受理时间：法定工作日8:30-12:00  13:30-17:30

　　注：建议出院后90日内提交理赔材料(有其他商业保险报销的除外)。

　　理赔资料

　　（1）索赔申请书（单位工会盖章）；

　　（2）住院发票原件；

　　（3）医疗保险统筹费用结算单原件；

　　（4）住院费用明细；

　　（5）住院病历（首页、入院记录、出院记录、手术记录）；

　　（6）本人身份证正反面复印件；

　　（7）工会会员优惠服务卡复印件。

　　理赔时效

　　线上理赔：

　　(1)赔付金额在3000元（含）以下的小额案件，资料齐全后，1-3个工作日内赔付；

　　(2)赔付金额在3000元以上的案件，资料齐全后5个工作日内赔付。

　　线下理赔：

　　收到会员齐全的资料后，在5个工作日内审批并理赔完毕。

　　责任免除

　　（1）因交通事故、工伤、职业病发生的医疗费用；

　　（2）因生育发生的费用，包括正常生育、流产、异位妊娠等；

　　（3）因美容矫形、生理缺陷及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费用；

　　（4）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院所发生的医疗费用；

　　（5）利用各种欺诈、作弊行为骗取保险金的；

　　（6）对腰部、颈部、关节炎症、皮肤类疾病，采用非手术治疗方式产生的费用。

　　异地住院

　　可以报销。报销金额根据会员提供的相关住院费用清单计算统筹范围内需个人负担额部分按照本保险规定比例报销。

　　与其它商业险有无冲突

　　没有冲突，建议先选择其他渠道报销。若报销后，统筹范围内还有剩余部分，由报销单位提供加盖报销单位印章的住院发票复印件、统筹费用结算单复印件及赔款计算书，本保险会按照其他渠道报销后统筹范围内剩余金额再按照规定比例报销。

　　个人投保信息查询

　　方式一：

　　“齐鲁工惠”APP点选“补充医保”模块，进入“会员个人端”，选择“保险信息查询”，可查询个人保险信息。

齐鲁工惠APP

　　方式二：

　　会员关注“量典网”微信公众号，左下角点击“职工保障”板块，进入“工会会员补住医保”，选择“个人信息确认”可查询个人保险信息并确认。

　　提示：凡是获赠职工补充住院医疗保险的工会会员，请扫描二维码下载齐鲁工惠APP或关注量典网公众号，查询补充住院医疗保险单位工会投保流程、保单号、保险期间、理赔流程等。

　　客服中心咨询电话：

　　0535-6286718、6256718、6269718、400-007-8718

　　2024年，烟台市工会会员补充医疗保险新增定制型医疗保险计划A和定制型医疗保险计划B，为职工提供更全面的健康保障。

还等什么？

赶紧来了解一下吧！

　　烟台市工会会员定制型医疗保险计划A

　　为进一步扩大补充医疗保障范围，更好地护航职工家属的医疗健康，烟台市总工会在工会会员补充住院医疗保险的基础上，推出工会会员定制型医疗保险计划A，将获赠补充住院医疗保险职工的直系亲属纳入保障体系，提供家庭式保障服务，免除职工的后顾之忧。

　　工会会员定制型医疗保险计划A的保险责任、理赔标准、理赔范围、住院等级、理赔方式、理赔时效、责任免除等内容与烟台市工会会员补充住院医疗保险（一卡一计划）一致。

　　参保对象

　　获赠补充住院医疗保险（保期内）职工的16-65周岁（含）的直系亲属（限子女、配偶和父母），且已参加城镇职工基本医疗保险。16-22周岁（含）的已参加居民基本医疗保险的子女也可参保。

　　投保方式

　　获赠补充住院医疗保险（保期内）的职工关注“量典网”微信公众号，左下角“职工保障”，选择“补住医保家属计划”，点击“下单购买”进行参保。

　　保险期限

　　保险期限为一年。保险到期后需重新办理投保事宜。

　　保费金额

　　子女、配偶79元，父母99元。

　　理赔资料

　　（1）住院发票原件；

　　（2）医疗保险统筹费用结算单原件；

　　（3）住院费用明细；

　　（4）住院病历（首页、入院记录、出院记录、手术记录）；

　　（5）本人身份证正反面复印件；

　　（6）亲属关系证明材料；

　　（7）本人银行卡正反面复印件。

　　保单查询

　　进入“量典网”微信公众号，左下角“职工保障”，选择“补住医保家属计划”，点击“生效查询”。

　　此外，针对住院陪护、大病保障等需求，推出了定制型医疗保险计划B，增加了住院陪护津贴、重大疾病类补充保险，为职工提供更全面的健康保障。

　　烟台市工会会员定制型医疗保险计划B

　　烟台市工会会员定制型医疗保障计划B是面向全市工会会员推出的特惠保障方案。该项目与社会基本医疗保险、“一卡一计划”形成有效互补，包括意外伤害身故、残疾（烧伤、烫伤、爆炸）、交通意外伤害、特疾慰问金、住院津贴（疾病、意外、交通）、恶性肿瘤、四十九大类重大疾病等责任，是为会员量身打造的价格低、保障项目全的一项惠工福利。

　　参保对象

　　1.烟台市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中的在职在岗职工，在本人自愿的前提下，由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加保险。

　　2.已退休人员、退休返聘人员、已患重大疾病人员、长期离岗病休人员（长期离岗病休是指超过《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中按照工作年限规定的医疗期）不得参加本项目。

　　保障期限

　　保障期限为一年，到期后另办续保手续。

　　缴费标准

　　一个保障期，缴费标准为每份50元或100元，每人最高保2份。

　　缴费方式

　　可采取单位全额承担、个人全额承担或单位与个人按比例共同承担的方式。

　　参保单位可以使用工会经费为职工统一参保。（文件依据：2022年山东省总工会《山东省基层工会经费收支管理实施细则》第三章第九条之（五）规定：其他服务支出。基层工会用于组织和开展会员、互助保障普遍惠及基层职工服务方面的支出。）

　　保障内容

　　（一）50元保障内容（可保2份） 

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　　（二）100元保障内容（可保2份）

（点击查看大图）

　　1.住院津贴保障

　　住院津贴仅限于在一个保障期内，因各种疾病或意外伤害在二级及以上公立医疗机构住院的天数。

　　（1）因疾病住院，住院期间每天给付30元津贴；

　　（2）因意外住院，住院期间每天给付50元津贴；因交通意外住院（包括每天上下班搭乘公司大巴、公交车、公务车、机动车），每天给付100元津贴；

　　（3）每次住院的给付日数以90日为限（两次住院间隔不超过30天，视为一次住院）。参保会员多次住院的，累计给付天数以180日为限。因精神疾病住院，住院津贴累计给付天数以180日为限，超出部分不予理赔。三种住院津贴不累加赔付。

　　2.意外伤害保障

　　（1）普通意外：在一个保障期内，参保会员遭受意外伤害，自发生之日起180日内，因该意外伤害导致身体伤残的，根据伤残等级给付相应比例的理赔金，给付理赔金最高10000元；因该意外伤害导致身故的，给付理赔金10000元。

　　（2）交通意外：在一个保障期内，参保会员因每天上下班搭乘公司大巴、公交车、公务车、机动车（保障责任不包括无证无牌的机动车、电动车）遭受交通意外，自发生之日起180日内，因该意外伤害导致身体伤残的，根据伤残等级给付相应比例的理赔金，给付理赔金最高20000元。因该交通意外伤害导致身故的，给付理赔金20000元。可与普通意外身故叠加赔付。

　　3.特疾慰问保障

　　在一个保障期内，参保会员在合同生效30日后（第二年连续续保的，等待期为0天），并经二级及以上公立医院专科医生诊断，男性初次诊断患有原发性肝癌、原发性胃癌、原发性前列腺癌、原发性膀胱癌的一种或多种，女性初次诊断患有原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌一种或多种，不包括原位癌，一经确诊，给付理赔金5000元。续保时，相同疾病不再赔付。

　　4.突发猝死保障（免费增值保障服务）

　　在一个保障期内，参保会员由于突发猝死导致的身故，给付身故保险金2000元。

　　猝死是指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡，以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

　　5.重大疾病保障

　　（1）恶性肿瘤（严重）保障。（100元保障内容）

　　在一个保障期内，参保会员在合同生效90日后（第二年连续续保的，等待期为0天），初次发生，并经二级及以上公立医院专科医生诊断，初次诊断患有恶性肿瘤-严重（包括所有肝癌、胃癌、肺癌等癌症，但不包括甲状腺癌、原位癌等轻症癌症），一经确诊，给付理赔金10000元。续保时，相同疾病不再赔付。

　　不能与四十九大类重大疾病重复进行报销。以下五类肿瘤不包括在恶性肿瘤（严重）保障范围内：1.原位癌；2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；5.皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌)；6.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　（2）四十九大类重大疾病保障。（100元保障内容）

　　在一个保障期内，参保会员在合同生效90日后（第二年连续续保的，等待期为0天），初次发生，并经二级及以上公立医院专科医生诊断，初次诊断患有四十九大类重大疾病（包括较重急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术等）的一种或多种，一经确诊，给付理赔金10000元。续保时，相同疾病不再赔付。

　　四十九大类重大疾病包括：1.严重冠心病；2.较重急性心肌梗死；3.严重脑中风后遗症；4.重大器官移植术或造血干细胞移植术；5.冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6.严重慢性肾衰竭；7．多个肢体缺失；8．急性重症肝炎或亚急性重症肝炎；9．严重非恶性颅内肿瘤；10．严重慢性肝衰竭；11．严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症；12．深度昏迷；13．特定年龄双耳失聪；14．特定年龄双目失明；15．瘫痪；16．心脏瓣膜手术；17．严重阿尔茨海默病；18．严重脑损伤；19．严重原发性帕金森病；20.严重Ⅲ度烧伤；21.严重特发性肺动脉高压；22.严重运动神经元病；23.语言能力丧失；24.重型再生障碍性贫血；25.主动脉手术；26.严重慢性呼吸衰竭；27.严重克罗恩病；28.严重溃疡性结肠炎；29.严重原发性心肌病；30.严重多发性硬化症；31.严重脊髓灰质炎；32.严重类风湿性关节炎；33.严重系统性红斑狼疮性肾病；34.植物人状态；35.严重胰岛素依赖型糖尿病；36.丝虫病所致象皮肿；37.急性坏死性胰腺炎开腹手术；38.经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染；39.非阿尔茨海默病所致严重痴呆；40.严重弥漫性系统性硬皮病；41.重症急性坏死性筋膜炎；42.埃博拉出血热；43.严重感染性心内膜炎；44.胰腺移植；45.严重自身免疫性肝炎；46.原发性硬化性胆管炎；47.头臂动脉型多发性大动脉炎旁路移植手术；48.溶血性链球菌性坏疽；49.克-雅氏病（CJD；人类疯牛病）。

　　理赔所需材料

　　（一）住院津贴保障理赔材料

　　1.本人身份证正反面复印件、以本人姓名开户的银行卡复印件（必须为本人储蓄卡）、住院病历复印件（病历只需提供：住院病案首页和出院记录）、住院发票复印件。

　　2.因交通意外住院，除提交上述材料外，还需提交交通事故责任认定书。

　　（二）意外伤害保障理赔材料

　　1.伤残方面：身份证正反面复印件和以本人姓名开户的银行卡复印件（只限本人储蓄卡）、整套病历、意外事故证明、全市范围内具有鉴定资质的鉴定机构出具的工伤或意外伤残等级鉴定报告。

　　2.身故方面：法定继承人的关系证明（证明死者的父母、配偶、子女的关系证明）；所有法定继承人的身份证复印件；法定继承人的银行卡复印件；火化证、死亡证明、户口注销证明复印件（三选二）；意外身故证明。

　　（三）特疾慰问保障理赔材料

　　本人身份证正反面复印件、银行卡复印件（必须为本人储蓄卡）、住院病历复印件（整套病历）。

　　（四）重大疾病保障理赔材料

　　本人身份证正反面复印件、银行卡复印件（必须为本人储蓄卡）、住院病历复印件（整套病历）。

　　（五）突发猝死保障理赔材料

　　法定继承人的关系证明（证明死者的父母、配偶、子女的关系证明）；所有法定继承人的身份证复印件；法定继承人的银行卡复印件；火化证、死亡证明、户口注销证明复印件（三选二）；意外身故证明。

　　除外责任

　　发生以下情形之一的，不予理赔：

　　1.发生与怀孕、生育、美容整形、视力矫正、查体、针灸、推拿、按摩等有关的住院治疗；

　　2.因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、酒驾、无证驾驶等住院治疗的；

　　3.因驾乘电动车、自行车、行人发生交通事故导致身残或身故的；

　　4.因遗传性疾病、先天性疾病和行为障碍（精神类疾病除外）等住院治疗的；

　　5.新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，该次住院相关费用不予理赔；

　　6.日间病房及当日住院时间未超过24小时的相关费用不予理赔。

　　理赔金的申请和给付

　　参保工会会员达到理赔条件，可在出院后将相关理赔资料报送至所在区市的中国人寿服务网点。各网点接到理赔相关材料后，在10个工作日内理赔完毕。

参保及理赔咨询电话

（点击查看大图）

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